La cirugía tipo Syme se trata de una desarticulación del tobillo

Una de sus ventajas iniciales era una menor tasa de mortalidad que la amputación infracondílea. Esta ventaja ya no se contempla debido a que las posibilidades de protetización en amputaciones infracondíleas han mejorado mucho.

Actualmente, su ventaja fundamental es la de compartir el reparto de cargas entre la parte distal de la amputación y la cara anterior de la tibia mediante prótesis especialmente diseñadas para este fin. No obstante, estas prótesis no son capaces hoy por hoy de generar un efecto biomecánico tan avanzado como las prótesis infracondíleas.

Una potencial desventaja de esta amputación en el grupo de diabéticos es que está sujeta a nuevas úlceras de presión por el remanente peroneal y, en caso de deficiente perfusión por una vasculopatía, existe un riesgo incrementado de complicaciones cutáneas secundarias.

A pesar de tener muchos detractores, este nivel de amputación sigue teniendo su apoyo en la bibliografía médica. Así, en 2003, Pinzur et al. publicaron un artículo reportando los resultados en 97 pacientes con amputaciones de Syme con un 85% de curación de la herida. El artículo concluye que, en comparación con controles históricos de amputaciones infracondíleas, los pacientes con un Syme parece que son capaces de caminar mejor y viven más.

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En el año 1840, el Dr. James Syme de Edimburgo, desarrolló una amputación de desarticulación del tobillo, en la cual cortó transversalmente la tibia y el peroné inmediatamente por encima a sus superficies articulares,
y fijó distalmente los tejidos del talón para que el extremo del muñón fuera capaz de descargar la mayor parte o todo el peso del cuerpo.

Este procedimiento se usa para mejorar los traumatismos graves, las infecciones 0 las deformidades del pie, así como
El amputado se beneficia de una mayor capacidad de carga en el extremo del muñón, y al ser este más largo
controla mejor la prótesis. Las desventajas son el peligro de tener mala cicatrización y la formación de espolones, así como la forma bulbosa del extremo del muñón, que es poco estética.

La prótesis original de Syme consistía en un encaje de cuero, con barras de acero a los lados, Y un pie protésico de eje sencillo (figura 1). La primera modificación que se hizo de este diseño se desarrolló en Toronto. La prótesis de Syme canadiense consiste en un encaje de plásalgunos casos de enfermedad vascular.

Repercusión de las amputaciones

Conceptualmente, es importante tener en consideración que el objetivo de una amputación no es mejorar la función de la extremidad intervenida, sino la calidad de vida del paciente. Las amputaciones no solo afectan la calidad de vida y la salud psicológica, sino que también afectan al pronóstico de vida. Se estima que, tras una amputación mayor, la tasa de mortalidad en los siguientes 3 años es del 20 al 50% y alcanza un 70% en 5 años.

El impacto negativo sobre la calidad de vida de los pacientes tras una amputación es elevado y es conocido como el perfil de impacto de la enfermedad (sickness impact profile), el cual es mayor cuanto más proximal es la amputación. Es conocido que el gasto energético necesario para la deambulación se incrementa a medida que el nivel de amputación es más proximal.

Si bien debe matizarse que las actuales prótesis infra- y supracondíleas han revertido este efecto.
Se sabe que los pacientes con comorbilidades tienen un consumo energético basal mayor y, a su vez, menos reservas energéticas, lo cual se traduce en un remanente de energía menor para realizar las actividades cotidianas. Esto puede incluso impedir que el paciente sea capaz de poder asumir el esfuerzo que supone adaptarse a una prótesis de la extremidad inferior, con su consiguiente periodo de rehabilitación.

Esta es una buena razón para intentar conservar la longitud del miembro y no privar al paciente de mayor reserva energética, en pacientes con debilidad generalizada y pocas posibilidades de concluir exitosamente un periodo de adaptación y rehabilitación complejo como el de una amputación infra- o supracondílea.

Las amputaciones pueden tener un desencadenante vascular, pueden deberse a las complicaciones de la neuroartropatía o, lo que es más frecuente, a ambas. Casi siempre en la secuencia de eventos aparecerán úlceras crónicas incurables o complicadas con procesos sépticos que no responden a antibióticos. No obstante, las indicaciones siguen teniendo gran variabilidad entre distintos centros, siendo las aún imprecisas en algunos casos.

En un estudio de Toursarkissian de 113 pacientes amputados (75% de ellos diabéticos), solo el 65% seguían vivos a los 10 meses y un 17% precisó una amputación del miembro contralateral durante el seguimiento. Otro estudio llevado a cabo en Texas reportó unas tasas acumulativas de reamputaciones en 277 pacientes diabéticos de hasta el 60,7% a los 5 años. Los pacientes independientes para las actividades de la vida diaria (IAVD) antes de una amputación retornaron a su nivel previo de independencia más frecuentemente en las amputaciones menores que en las mayores (93 vs. 61%). Los pacientes con amputaciones menores caminaron antes y más. Mientras que las amputaciones mayores tienen una mayor tasa de mortalidad, las menores tienen la misma tasa de reamputaciones y un potencial de rehabilitación mayor. El paciente amputado tiene un riesgo un 30-50% mayor de sufrir una segunda amputación en los siguientes 5 años.

La amputación de Syme es un nivel de particular singularidad

debido a que el apoyo distal es sobre el colgajo dermo-fibroso-epidérmico, sin tejido óseo. La marcha se efectúa sobre dicho colgajo y el periostio del calcáneo, donde subyace la irrigación del colgajo a través de la arteria tibial posterior y sus ramas calcáneas, lo que implica deambular con un pie sin esqueleto. El septo fibroso que forma el panículo adiposo plantar conserva su anatomía única a través de dicha irrigación, esto permitirá deambular, aceptando las presiones, cargas e impactos que el terreno imprima.

Esta técnica fue descrita por James Syme, cirujano inglés, en 1843, y originariamente era una desarticulación del tobillo, a nivel tibio-astragalino. Hoy en día, aunque suelen publicarse trabajos que comparan esta cirugía en dos etapas: a) desarticulación tibio-peronea-astragalina y b) osteotomía bimaleolar, habría consenso en que practicarla en dos tiempos y solamente en uno no marcaría diferencia alguna.
Cuando Syme la describe indica que, dejar el cartílago de la tibia distal, ayudaría en la curación formando una barrera antibacteriana frente a futuras infecciones.

Indicaciones:

La amputación de Syme en lesiones no traumáticas se indicará en pacientes con predominio neuropático (diabetes, artritis reumatoide, enfermedad de Charcot- Marie-Tooth), ya que debe haber pulso tibial posterior palpable, aunque este sea débil, es el mejor indicador de buena evolución; la buena audición del Doppler no es suficiente.
Se indicará en lesiones traumáticas en las que no pueda repararse la arteria tibial posterior o cuando haya pérdida de la sensibilidad de la planta del pie; en malformaciones congénitas en niños, en lesiones tumorales, y toda otra lesión grave que respete la almohadilla plantar del calcáneo y su irrigación.

Descripción de la técnica de amputación de Syme

Se realiza una incisión en dorso de maléolo interno a maléolo externo, atravesando transversalmente el dorso del pie y, luego, en forma perpendicular, hasta la planta del pie

Como en todo nivel de amputación, se talla primero el colgajo de piel y tejido celular subcutáneo en forma completa. Se comienza en dorso la sección de antepié y mediopié juntos, exponiendo el astrágalo y resecándolo. Se continúa por la zona posterior seccionando el tendón de Aquiles y las cápsulas articulares, hacia distal, en el lecho queda solamente el calcáneo; en este paso, se ubicará al paquete tibial posterior, ligando arteria y venas cuando haya pérdidas sanguíneas; se seccionará el nervio en forma separada y con maniobra de retracción suave, en un solo corte. En ocasiones, cuando la arteria tibial posterior está “arrosariada”, es decir, con microateromas en su trayecto distal, se tendrá precaución de que no estén incluidos ninguno de aquellos en la ligadura. Se procederá a separar, en forma completa, antepié y mediopié de retropié. Antes de resecar el calcáneo, se lo desperiostiza, dejando en el lecho el periostio, lo más completo posible, ya que allí reside la circulación (en promedio, 7 ramas calcáneas de la tibial posterior) que dará tropismo al muñón.

Pie Humano * Pág.3.5. Amputación de Syme o desarticulación del tobillo * Todo lo relacionado